Почему коррупция вредна даже для тех пациентов, которые могут заплатить?
Интервью хирурга-онколога Вадима Гущина.
С 20 по 23 июня в Петербурге прошел международный онкологический форум «Белые ночи». На нем медики и другие ученые провели открытую дискуссию о том, почему российские врачи берут с пациентов взятки и неформальные платежи в качестве благодарности за работу. «Медуза» поговорила о коррупции в повседневной работе врачей России и США с организатором дискуссии, хирургом-онкологом Вадимом Гущиным. Он учился и работал в России, но в 1997 году переехал в Америку. Сейчас хирургическое отделение Mercy Medical Center в Балтиморе и занимается подготовкой российских молодых онкологов в рамках российского обучающего проекта .
— Почему вы решили организовать дискуссию о мелкой коррупции в российском здравоохранении?
— Ко мне обращается достаточно большое количество пациентов, которые проходят или проходили лечение в ведущих онкологических заведениях Москвы и остальной России. И практически всегда в этих заведениях встает вопрос неформальных оплат. Для меня ясно, что это как было проблемой 20 лет назад, когда я жил в России, так и осталось, только вышло на еще больший уровень.
— Речь идет о том, что пациенты дают деньги в качестве благодарности или оплачивают процедуру?
— И то, и другое. Но в общем-то конкретно этот момент меня напрямую не касается. Но меня напрямую коснулась эта тема в вопросе обучения российских онкологов — я уже пятый год веду занятия с молодыми онкологами в «Высшей школе онкологии». В ходе обучения у нас есть курсы общения с пациентами, и в какой-то момент стало тревожно, что подобные навыки вполне можно применить, чтобы «зарядить» пациентов на благодарность после лечения. Это достаточно распространенная методика в российских онкологических заведениях, и пагубная среда может влиять на молодых врачей.
Я подумал: может быть, есть люди, которые понимают в этой сфере больше, чем я, и они могут сделать из этого что-то позитивное, помочь разобраться в проблеме? Так я и задумал сделать эту сессию на «Белых ночах», а заодно познакомиться с ведущими экспертами ВОЗ и других организаций в области коррупции.
— Какие точки зрения на такую коррупцию высказывались и вышли ли вы на какое-то решение проблемы в ходе диалога?
— Ничего нового в области коррупции в медицине Россия не изобрела. Такие проблемы решались и решаются везде. Самое важное, чтобы у врачей был интерес к решению этой проблемы. Без осознания, что это проблема, и желания с ней что-нибудь сделать ничего не выйдет. Возможно, будут какие-то действия со стороны Следственного комитета, но мне это меньше всего интересно. Мне интересно, чтобы врачи сами поняли, что это такая же докторская проблема, как рак поджелудочной железы.
Первый шаг к решению этой проблемы — начать обсуждение. Ведь российские врачи фантастически пассивны. Они сидят и думают: вот бы прилетели марсиане и сделали все хорошо. Они ждут, что за них все сделают. Начать диалог они тоже не могут. Если один врач говорит: «Ты берешь взятки, а я — хороший, белый и пушистый», — это не диалог, он ничего не решит и приведет только к обидам. Моя задача — именно начать разговор. Найти то, в чем мы согласны и не согласны, и прийти к какому-то решению.
Например, самая частая причина, о которой говорят врачи: «Нам недостаточно денег, и мы не можем выжить на зарплату». Если начать этот диалог с главврачом вашей больницы, то, возможно, он найдет ресурсы, а в итоге вы перейдете на новую систему оплаты с бонусами и откажетесь от того, чтобы брать взятки. Если диалог не начать, то ничего этого точно не произойдет. Я уверен, что такой формат вполне возможен. Ведь в том же Петербурге есть больницы, которые славятся тем, что там не берут взятки с пациентов. В других, наоборот, нельзя шагу ступить без дополнительных взносов. То есть одни главные врачи решают проблему, а другие даже не думают об этом и только поощряют подчиненных.
Ситуация у нас совсем не безысходная. Через это проходили все страны — от Албании и Камеруна до Америки. Ведь American College of Surgeons — основная профессиональная организация, которая осуществила прорыв в онкологии в XX веке, — создавалась прежде всего из-за коррупционного кризиса в американской хирургии начала XX века, который тянул всю индустрию назад.
— Вы понимаете, какие первые шаги нужно сделать?
— Очень многие в ходе дискуссии поняли, что эту тему можно обсуждать без того, что тебя застыдят. И это очень большой плюс. Это первый шаг. Достижение в том, что это вообще можно обсуждать.
— По вашим наблюдениям, как российские врачи вообще относятся к теме взяток?
— Конечно, общих данных нет, но, как мне кажется, многие думают, что это их личное дело: дают ли им благодарность или нет, сколько и так далее. Вроде как если это не предается огласке, то все нормально. Второе — они думают, что это никак не влияет на их врачебную деятельность. А если и влияет, то только стимулирует. Третье — говорят, что эта проблема вообще их не касается. Что в России всегда так было и нужно начинать со всех остальных. На самом деле это правильно. Коррупция — это не проблема коррумпированных людей. Это проблема коррумпированных учреждений.
В целом большинство говорит, что ничего невозможно поменять. Это самая распространенная точка зрения в разных формулировках. Хотя мы видим на примере отдельных больниц, что вполне возможно сделать многое для борьбы с этой проблемой даже без масштабных реформ на уровне Минздрава.
— Взятки и «благодарность» берут большинство российских врачей?
— Не могу сказать за всех врачей. Но как минимум в онкологии это катастрофическая проблема. Во-первых, потому, что больные больше обычного запуганы — есть аура того, что у тебя есть только один шанс и ты должен использовать все ресурсы для лечения. Второе — больные часто погибают от рака, поэтому врачи получают дополнительный уровень безнаказанности. Нет человека — нет проблемы.
Я считаю, что коррупция в медицине — это эпидемия. Особенно в больших городах. Это видно даже по тому, на каких [дорогих] машинах ездят некоторые врачи.
— Думаете, большую часть денег они получают через взятки и «благодарности»?
— Думаю, да.
— Если взять в качестве примера онкологию, то «благодарность» одного пациента — это серьезная сумма?
— Я приводил на дискуссии пример моей приятельницы — без имен и учреждений. В одной из московских клиник ей удалили щитовидную железу из-за рака. После этого у нее никто не вымогал деньги, но она знала, что должна дополнительно заплатить за операцию тысячу долларов. Напрямую врачу. У нее не было таких денег, но она взяла кредит и заплатила.
— Как она узнала конкретную сумму?
— Всем пациентам замечательно известны цены. Либо через пациентские чаты, либо младшие врачи и ординаторы называют суммы.
Все это говорит нам, что есть достаточно устойчивая система. То, что врачу надо заплатить, уже даже не обсуждается — все это знают. Вся система устроена так, что пациент даже не рассматривает вариант не доплатить.
— Вам не кажется, что проблема во многом растет из-за советского подхода — если не доплатить, то никто ничего хорошего не сделает?
— Она растет по многим причинам. И это не означает того, что с этим ничего нельзя сделать. Тем более что это приводит к худшим онкологическим исходам. Корреляция прямая — чем индекс коррупции в стране, тем хуже показатели оказания онкологической помощи. Механизмов, которые к этому приводят, много. Например, тем, кто платит, оказывается чрезмерная помощь, а тем, кто не платит, практически не оказывается.
Второй момент — те, кто платит, получают больший доступ к лекарствам.
Третий — мнение о том, что за все нужно будет платить, приводит к тому, что пациент воспринимает все превентивные меры вроде осмотров в штыки. Люди думают, что это просто способ развести их на дополнительные деньги. В итоге выше вероятность, что они не обратятся к врачам при появлении первых симптомов.
Есть и другие, неочевидные моменты. Например, чаще всего получают взятки люди, которые непосредственно работают с пациентами — хирурги, гинекологи и так далее. Как думаете, как чувствуют себя врачи, которые не имеют доступ к этому, — те же рентгенологи? Соответственно, появляется сильное неравенство, зависть, чувство несправедливости. В условиях несправедливости о профессиональном взаимодействии не может идти речи. А без этого та же современная онкология практически невозможна.
Для меня очень важно было показать врачам эти механизмы. Сказать, что от всего этого в конце концов страдают пациенты. Может быть, они никогда об этом не задумывались, но это так.
— Как вести себя пациенту, который искренне хочет поблагодарить врача?
— Существует множество вариантов. Например, на прошлой неделе один из благодарных больных выписал чек на 25 тысяч долларов, которые пойдут на научные исследования, в которых я в том числе участвую. Некоторые мои бывшие пациенты волонтерят в больнице, ухаживают за моими текущими пациентами, отвечают на их вопросы. Считаю, это очень большая благодарность с их стороны.
Получаю ли я от этого выгоду? Косвенно — да. Но я считаю, что это более приемлемый вид благодарности, чем получить напрямую деньги. Более того, перед тем как согласиться на какое-то предложение пациента, я обсуждаю его с коллегами и юристами больницы. Ведь в ситуации финансовой заинтересованности сознание туманится — очень легко принять одно за другое и попасть в собственную ловушку. Очень важно не принять благодарность, которая в дальнейшем испортит жизнь и мне, и пациенту.
— У российских врачей сравнительно низкие зарплаты, и, вполне вероятно, они оправдывают этим принятие «благодарностей». Думаете, возможно ли что-то исправить без серьезного повышения зарплат во всей сфере?
— Думаю, что исключительно этим ничего не добиться. Проведем мысленный эксперимент. Представим, что всем повысили зарплату, но что будет с аппетитами? Они тоже возрастут. В США в год сажают 200 врачей за махинации со страховками, а ведь тут достаточно приличные зарплаты в медицинском секторе. Большая зарплата никогда никого не останавливала взять еще, если есть такая возможность.
— Но маленькая зарплата явно стимулирует желание взять еще.
— Я согласен. Просто говорю, что повышения зарплат недостаточно. Реформу можно сделать только при условии роста зарплат, но нельзя ограничиваться только этим.
— А что нужно еще сделать кроме повышения зарплат?
— Нужны обычные антикоррупционные меры. Они абсолютно все известны. В ВОЗ есть целая комиссия по борьбе с коррупцией. Думаю, они могут помочь, если к ним обратиться. А моя задача — поднять вопрос.
— Как вам кажется, российские врачи вообще заинтересованы в том, чтобы взятки и неформальные платежи ушли из их жизни?
— Не знаю, это было бы интересно исследовать. Ведь их никогда не спрашивали, и, мне кажется, нужно их спросить об этом публично. Как мы можем решать достаточно сложные вопросы, когда нет данных?
— А если судить только по врачам, которые были на вашей дискуссии?
— Мне кажется, что большинство поняли: это врачебная проблема, а не только экономическая. То есть осознали, что она влияет на качество лечения. И, кажется, поняли, что все это нормально обсуждать с коллегами и молнией их за это на месте не убьет. Думаю, это два основных вывода сейчас.
— Вы сказали, что взятки и неформальные платежи врачам типичны и для других стран. Как вы думаете, почему профессия врача с этим так связана?
— Потому что врачи — это обычные люди. А обычные люди подвержены обычным правилам поведения. Если есть возможность что-то сделать, что противоречит моральным нормам, но лично человеку выгодно, — многие люди будут это делать. Если людей поставить в определенные условия, они будут действовать так, как диктуют эти условия. Это достаточно хорошо доказано когнитивными психологами.
Но это не снимает персональную ответственность. Я точно так же, скорее всего, в молодые годы брал эти деньги от пациентов. Я не помню деталей, но, скорее всего, это так и было, ведь зарплаты тогда хватало на один сникерс. Но я очутился в других условиях и перестал это делать. Я что, стал высокоморальным? Нет, конечно.
— Вам сейчас только высокая зарплата помогает не брать взятки?
— Нет. Мне к тому же помогает инструктаж два раза в год, где рассказывают, что делать правильно, а что — нет. Там рассказывают, за что можно сесть. Кроме того, я смотрю на то, как люди работают вокруг меня. Поэтому нет даже представления, что кто-то может вымогать деньги.
Также мы постоянно ведем дискуссии и на конференциях, и в группах врачей и так далее. То есть все эти правила вырабатываются самими докторами, кровью и потом.
— В США это тоже живая тема — брать или не брать взятки и неформальные платежи?
— Там другие виды коррупции. Сейчас идут дискуссии, что считается коррупцией, а что нет. Например, можно ли участвовать в обедах, которые спонсировали фармацевтические компании? Принимать ли от них подарки? Участвовать ли в исследованиях, которые спонсируют фармацевтические компании? Влияет ли все это на решения, которые мы принимаем с пациентами? Это не такие простые вопросы. И они исследуются в США. А в России подобных исследований нет.
— Известны случаи, когда врачи назначали лекарства менее эффективные, но рекомендованные фармацевтическими компаниями. Вы считаете это коррупцией?
— Таких ситуаций много. Это хорошо доказанная проблема. Поэтому уже сейчас многие медицинские вузы отказывают фармкомпаниям в доступе к ученикам — чтобы не коррумпировать их с младых ногтей.
Коррупция непобедима, потому что это человеческое свойство. Но это не значит, что не нужно с ней бороться.
— В идеальной системе врач должен быть полностью выключен из экономических вопросов?
— Да. Это непередаваемо здорово. Ты занимаешься любимым делом, а тебе еще и деньги за это платят. Очень важно, когда на лечебное решение не влияет финансовая сторона вопроса. Например, если у пациента нет денег, подключается социальный работник, который находит финансирование, и врач не думает, что пациенту, скажем, не хватит лекарств.
— То есть все-таки деньги — главный шаг в борьбе с коррупцией?
— Нет. Самое главное — начать разговор о проблеме.
— Но разговорами не поможешь врачу, который получает 20 тысяч рублей.
— Я и не говорю об этом. Нужно понять: врачи сами должны решать этот вопрос. Если врачи не сделают первый шаг, ничего не произойдет. Никто не придет и не предложит врачам план действий, если они не хотят ничего делать и считают, что это не нужно. Обсуждение — это первый шаг, а не просто говорильня. Не поговорив, мы не узнаем, что считать коррупцией, а что не считать, какой должен быть минимальный уровень зарплат и так далее.
— В конце 2018 года в Госдуму законопроект о запрете врачам принимать практически любые подарки. Как думаете, такие меры могут помочь?
— Если за этим законопроектом нет необходимых исследований, а я об этом не слышал, то нет. Если просто принимать какие-то законы из общих соображений и , это никогда не приведет ни к чему серьезному.
Павел Мерзликин
Источник: